Coordonnateur (H/F) Centre de Ressources Territorial

**Identification du poste**

**Corps : Infirmier en Soins Généraux et Spécialisés**

**Statut**: Contractuel/Titulaire

**Métier de rattachement**: Encadrant d’unités de soins et d’activités paramédicales

**Position dans l’organigramme**:Directeur Chef de Projet

**Relations professionnelles**:
Equipe CRT / Membres du COPIL CRT / Equipes médicales, soignantes et d’encadrement des établissements de santé et des établissements sociaux et médico-sociaux, partenaires du CRT / Equipes des services d’aide à domicile, SSIAD et HAD / Equipes mobiles du CH de référence / Intervenants libéraux / Associations, Centres communaux d’action sociale, Maison Loire Autonomie, ARS

**Définition**:
Etablir, organiser et gérer des liens permettant l'optimisation de la prise en charge sanitaire, sociale et médico-sociale d'une personne dans un parcours de soins.

Coordonner la réalisation d'une démarche pluridisciplinaire selon le projet personnalisé de coordination en santé.

**Présentation du service**

La mission de centre de ressources territorial (CRT) a été consacrée par la loi de financement de sécurité sociale pour 2022. Envisagée comme une alternative à l’entrée en établissement, la mission première du CRT est de permettre aux personnes âgées de vieillir chez elles le plus longtemps possible, grâce à un renforcement de l’accompagnement à domicile. La structure qui incarne le CRT devient un facilitateur du parcours de santé des personnes âgées de son ressort territorial, ainsi qu’un centre d’appui aux pratiques professionnelles pour les personnels en charge des accompagnements.

Cette mission comporte deux modalités d’intervention qui devront toutes deux être menées conjointement par les centres de ressources territoriaux:

- volet 1 - Une mission d’appui aux professionnels du territoire : formation des professionnels, appui administratif et logistique, mise à disposition de compétences et ressources gérontologiques, gériatriques et de ressources et équipements spécialisés ou de locaux adaptés ;
- volet 2 - Une mission d’accompagnement renforcé pour des personnes âgées en perte d’autonomie nécessitant un accompagnement à domicile plus intensif, en alternative à l’EHPAD.

**Missions et activités**

Information sur l’offre de soins du territoire, conseil et orientations des bénéficiaires

Identification des besoins en prévention et en formation des professionnels

Coordination de la mise en oeuvre des actions du volet 1 (ouverture sur l’extérieur) en collaboration avec l’assistante CRT

ADMISSION:
Recensement des potentiels bénéficiaires (selon logigramme d’orientation)

Réorientation vers les dispositifs du territoire en cas de non inclusion

Evaluation de la situation des bénéficiaires (recueil des attentes, besoins, capacités et ressources) avec conduite d’entretien (bénéficiaire et entourage)

Détermination de la proposition - réponse en coordonnant les différentes solutions pouvant être mises en place par les partenaires du CRT

Elaboration du PPCS (plan personnalisé de coordination en santé)

Contractualisation du PPCS (après négociation) avec le bénéficiaire

Suivi, co-évaluation et adaptation du PPCS, selon le calendrier prédéfini

Accompagnement du bénéficiaire et des aidants tout au long du parcours de santé

Coordination des interlocuteurs internes et externes sur le territoire du CRT

Renseignement et mise à jour des données administratives, médicales, cliniques, psychosocioculturelles dans le dossier patient

Orientation à l’issue de l’accompagnement, coordination de la mise en place d’un renfort du droit de commun si maintien à domicile

Conception et réalisation d’outils et/ou de méthodes

Elaboration de documents (notes, rapports, comptes rendus )

Veille spécifique à son domaine d’activité (RBPP, réglementations diverses )

Participation aux réunions institutionnelles : COPIL CRT,

Participation aux réunions de concertation hebdomadaires

Organisation de la commission d’admission

**Compétences requises**

**Savoir-faire - Niveau requis**

Analyser, évaluer la situation médicale, clinique et psycho-sociale d’une personne - **Expert**

Analyser, synthétiser des informations permettant la prise en charge de la personne soignée et la continuité des soins - **Expert**

Conduire un entretien d’aide - **Expert**

Conseiller le bénéficiaire et son entourage dans le cadre du Plan Personnalisé de Coordination en Santé**:

- Expert**

Argumenter et convaincre face à plusieurs interlocuteurs internes et externes**:

- Maîtrisé**

Travailler en équipe pluridisciplinaire / en réseau**:

- Expert**

Concevoir, formaliser et adapter des procédures/protocoles/modes opératoires/consignes relatives à son domaine de compétence**:

- Maîtrisé**

Concevoir, piloter et évaluer un projet/un processus relevant de son domaine de compétence**:

- Maîtrisé**

Utiliser les outils bureautiques et les logiciels métiers**:

- Maîtrisé**

Evaluer la prise en charge du parcours patient**:

- Maîtrisé**

Evaluer la qualité des prestations