Référent de Parcours de Santé Complexes

**Intitulé du poste**: Référent/e de parcours de santé complexe**

**Définition**

Le/la référent(e) parcours de santé complexesintervient dans la mise en œuvre des missions du DAC en apportant une réponse aux demandes d’information et d’orientation des professionnels et des usagers du territoire, et en mettant en place un appui à la coordination des parcours complexes lorsque la situation le requiert.

**Conditions d’accès**

**Le/la référent(e) parcours de santé complexes doit justifier**:

- D’un diplôme de niveau 6 / bac +3 ou plus obtenu par la formation initiale Infirmier Diplômé d’état.
- Une expérience dans le secteur sanitaire et/ou médico-social d’au moins 2 ans à un poste de gestionnaire de cas ou IDEC ou équivalent.
- L’obtention du DU soins palliatifs représente un vrai atout pour ce poste

**Responsabilités/relations**

Le/la Référent(e) parcours de santé complexes travaille sous l’autorité du directeur et de la coordonnatrice territoriale du DAC et est chargé/e de mettre en œuvre la mission du DAC d’appui à la coordination des parcours auprès des professionnels de terrain au service des usagers.

Il/elle rend compte au trio de pilotage de l’avancement de sa mission lors des réunions d’équipe hebdomadaires et de toutes réunions de travail sur les sujets et actions le nécessitant.

**Missions**

**Sous la responsabilité du directeur et de la coordonnatrice territoriale du DAC, le/la Référent(e) parcours de santé complexes doit**:

- Informer sur l'offre de soins du territoire, conseiller et orienter les professionnels et usagers.
- Réaliser les évaluations pour assurer l’orientation vers la prise en charge adaptée de l’usager suivant ses besoins spécifiques
- Intervenir en appui à l’organisation des parcours complexes pour en assurer la coordination en respectant le principe de subsidiarité.
- Intervenir et traiter les situations à la suite d’alerte et/ou situations à risques de rupture du parcours de soins.
- Mettre à profit et partager son expertise thématique / métier avec l’équipe du DAC et les partenaires du territoire.
- Les missions pourraient être amenées à évoluer dans le cadre de l’évolution du DAC.

**Activités principales**
- **Assurer la mise en œuvre de l’action de coordination du DAC, à travers**:
**L’information et l’orientation**
- Répondre aux appels reçus au niveau de la plateforme téléphonique en participant à la permanence téléphonique.
- Enregistrer les sollicitations afin d’assurer leur traçabilité.
- Répondre aux demandes reçues par d’autres canaux ( mail, courrier).
- Identifier les ressources appropriées à la demande/au besoin de l’usager sur le territoire.
- Informer le professionnel des ressources disponibles sur le territoire.
- Orienter vers la bonne offre de service.
- Capitaliser sur les nouvelles ressources identifiées et contribuer à l’alimentation de l’annuaire recensant l’offre du territoire le cas échéant.

**L’évaluation**
- Identifier les situations nécessitant une évaluation en vue d’un appui à la coordination du parcours en lien avec l’équipe et le médecin DAC si nécessaire.
- Réaliser une évaluation de la situation au domicile de l’usager (avec l’accord du médecin traitant lorsqu’un médecin traitant est identifié).
- Recueillir les informations nécessaires auprès de l’usager, de l’entourage et des différents intervenants professionnels.
- Élaborer un PPCS tenant compte du projet de vie de la personne.
- Réviser le PPCS en déterminant et hiérarchisant les axes de travail prioritaires.

**La coordination**
- Mettre en place les axes de coordination et suivre le PPCS en co-responsabilité avec les partenaires.
- Saisir le PPCS dans l’outil CoordIn
- Assurer un rôle de référent et de soutien entre les personnes accompagnées, leurs familles ou représentant légaux, les accompagnants/intervenants « de proximité », ainsi que tous les partenaires impliqués.
- Organiser et animer des réunions de concertation pluridisciplinaires si besoin.
- Formuler des propositions d'action, participer à la décision sur l'orientation du de l’usager en lien avec le médecin traitant.
- Rédiger et partager si besoin les comptes rendus relatifs aux observations, aux entretiens et aux moyens mis en œuvre pour la mise en place de parcours coordonnés.
- Identifier et mobiliser les acteurs de territoire dans leur périmètre de mission autour de l’usager.

**Le reporting**
- Tenir à jour le dossier de l’usager et assurer les transmissions.
- Tenir les acteurs concernés informés sur les suites de la coordination du parcours de l’usager.
- Assurer le suivi d’activité dans les outils correspondants.
- Faire remonter en réunion d’équipe tout dysfonctionnement ou obstacle repéré sur le terrain.
- Rendre compte au coordonnateur territorial des moyens mis en œuvre pour le déploiement des missions d’appui et l’informer le cas échéant des situations, difficultés et ruptures rencontrées afin d’alimenter l’observatoire territorial.
- **Participer à la démarche de co-construction du DAC**
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