Référent Parcours de Santé

**Référent.e Parcours spécifique Lien Etablissement Santé - Domicile**
**Profil Infirmier(ère) de coordination**

**au sein du ** **Dispositif d’Appui aux Parcours de Santé de Vendée (DAPS-85)**

**CONTEXTE**

Le DAPS-85 est une association Loi 1901, créée janvier 2020, reconnu en juillet 2022 en tant que Dispositif d’Appui à la Coordination. Le DAPS-85 a pour mission d’une part un appui aux professionnels acteurs de la santé et d’autre part une mission d’observatoire avec l’identification des ruptures et l’amélioration des parcours. Dans le cadre de la première mission, le DAPS-85 soutient les professionnels lorsqu’ils recherchent des informations, ou lorsque la personne qu’ils suivent a besoin d’être orienter vers une structure ou encore lorsqu’elle a besoin d’une coordination globale. Le poste de référent.e parcours au sein du DAPS-85 s’inscrit dans ce contexte, et renvoie à une mission ambitieuse, riche d’initiatives, au service de la population par le biais des professionnels impliqués dans la santé des Vendée.

**POSITIONNEMENT DU POSTE**

Le.a référent.e parcours spécifique ES - Domicile et Lieu de vie, travaille au quotidien en autonomie dans ces actions mais est placé sous l’autorité de la responsable d’équipe de Coordination et de la direction de l’association DAPS-85.
La personne sera en relation étroite avec ses collègues sur l’ensemble de ses missions.

**PROFIL**

Infirmier.ière diplômé.e d’état, doté.e d'expériences en milieu hospitalier, de compétences en coordination ainsi que d'une bonne connaissance des structures existantes sanitaires, sociales et médicosociales sur la Vendée.
Il (elle) peut se prévaloir d’une expérience d’au moins 3 ans.

**MISSION**

Le.a référent.e parcours spécifique Lien Etablissement Santé - Domicile participe à la mise en œuvre concrète de la politique de l’association et des orientations données au DAPS-85. On distingue donc deux aspects dans le poste:
1. Un axe de réponse aux sollicitations des professionnels pour:

- Une recherche d’une information
- Une réorientation vers une structure
- Une coordination de la prise en charge par plusieurs professionnels ou structures

2. Un axe Réseau avec l’identification des besoins et des ressources sur le territoire de Vendée et une participation à la construction d’outils

Le travail de le.a référent.e parcours spécifique Lien établissement sanitaire-Domicile est prioritairement sur la réponse aux sollicitations (orientation et coordination) en lien avec les sorties d’hospitalisation pour les situations complexes et bloquantes pour un retour vers son lieu de vie (Etablissement médico-social, domicile en ville ). Dans ce cadre il.elle pourra être amené. ée à se rendre dans les établissements de santé pour rencontrer les professionnels.les et les patients.es.

**RESPONSABILITÉS**
- 1. Axe Réponses aux sollicitations _
- a. Recherche d’information_
- Analyse de la demande en collaboration avec l’assistante de coordination qui prend les appels
- Participation à la recherche de l’information
- Participation à la réponse au demandeur en collaboration avec l’assistante de coordination
- b. Orientation_
- Vérification de l’obtention du consentement ou de l’attestation du consentement.
- Evaluation multidimensionnelle de la situation (sociale, médico-sociale et sanitaire) - Analyse globale et détaillée des besoins et de la situation de la personne suite à la demande du professionnel avec si besoin une visite à domicile ou échanges avec la personne et ses aidants lors de l’hospitalisation (visite en chambre au sein de l’établissement)
- Saisie des données
- Recherche des réponses aux besoins
- Orientation avec mise en relation avec les structures ad-hoc
- Si besoin, appui à l’accompagnement des situations avec planification des prises en charge en lien avec le médecin traitant de la personne : La planification des RDV sanitaires, les RDV du champs social (recherche d’aide à la personne) se faisant par les partenaires. En fonction de la situation et de la demande, un suivi de l’ensemble des champs pourra être réalisé.
- Si besoin organisation d’une réunion de concertation pluridisciplinaire
- Collaboration avec les autres professionnels notamment les travailleurs sociaux de l’établissement
- Rédaction d’un PPCS si besoin
- Information régulière auprès du demandeur et du médecin traitant
- Traçabilité des actions et reporting
- 2. Axe réseau : Mise en place du maillage territorial_
- Participation au recensement des ressources sur le territoire de Vendée spécifiquement sur les disponibilités en lits et places d’aval
- Compréhension des modalités d’accès aux lits et places au sein des établissements médico-sociaux.
- Participation à l’identification des besoins des professionnels
- Participation à certains groupes de travail
- Participation à la