Coordinateur(Trice) de Parcours

**Contexte**

Appui Santé 37, association loi 1901, porte le Dispositif d’Appui à la Coordination d’Indre-et-Loire. Le service a pour objectif d’aider les professionnels de santé, médico-sociaux et sociaux, à trouver des solutions concrètes pour faciliter la prise en charge et l’accompagnement des personnes en situation complexe, quel que soit l’âge, la pathologie ou le handicap de la personne. Appui Santé 37 apporte cet appui aux professionnels en mettant en cohérence et en articulant l’ensemble des fonctions d’appui à la coordination présentes dans le territoire.

Elle concoure notamment par ses actions à:

- Rendre plus lisible l’organisation des services d’appui à la coordination existants dans les territoires,
- Offrir une réponse globale, harmonisée et continue aux demandes des professionnels
- Avec pour objectif de:

- Faciliter l’accompagnement et la prise en charge des personnes en situation complexe,
- Favoriser le maintien de la personne à domicile, éviter les ruptures de parcours et prévenir les hospitalisations évitables.

**Mission générale**

Les coordinateurs de parcours viennent en soutien de cette démarche en proposant un accompagnement global pour des personnes en situation dite « complexe ». Placé sous l’autorité hiérarchique de la responsable de Pôles, ils interviennent à la suite d’un processus défini de repérage des situations complexes par les professionnels, dans un objectif de maintien à domicile des personnes accompagnées. Ils font le lien entre les différents intervenants autour de la personne : professionnels sanitaires, médico-sociaux et sociaux, et avec la famille et l’entourage. Ils participent également, par leurs actions, à la démarche d’intégration des services promue par Appui Santé 37.

**Principales Activités**

En lien avec le responsable:

- **Appui à la coordination des parcours complexes**:

- Réalise une évaluation multidimensionnelle de la situation à domicile (familiale, sociale, budgétaire, environnementale, médicale)
- Analyse les besoins (ponctuels, intermittents ou sur le long cours) en lien avec le médecin traitant et l’entourage de la personne (professionnel et/ou non professionnel)
- Organise la concertation des professionnels concernés par la situation pour mettre en commun les données d’évaluation et mettre en cohérence l’ensemble des interventions (réunions de synthèses interdisciplinaires possibles)
- Elabore avec la personne et éventuellement son entourage un plan d’aide et de soins individualisé en tenant compte des évaluations et interventions professionnelles déjà en place ; et s’assure de son ajustement à l’évolution des besoins de la personne
- Informe et oriente les professionnels vers l’offre du territoire pouvant répondre aux besoins identifiés
- Planifie et assure un suivi effectif des démarches pour l’admission de la personne aux services nécessaires à sa prise en charge globale sans se substituer aux professionnels l’ayant en charge, organise le soutien et coordonne les différents intervenants impliqués
- Propose un appui à l’organisation des entrées et sorties d’hospitalisation des personnes accompagnées par le service
- S’assure de l’information des différents acteurs pour le suivi de la situation
- **Information, orientation et appui aux professionnels**:

- Réceptionne et enregistre les demandes des professionnels via les outils de l’association (numéro et adresse mail uniques, outils collaboratifs,)
- En fonction de la demande : analyse les besoins du professionnel et apporte la réponse la plus appropriée et adaptée
- **Participation au fonctionnement d’Appui Santé 37**
- Assure auprès du responsable de Pôles un retour d’informations sur les situations accompagnées
- Assure le reporting et la traçabilité de son activité au travers de l’utilisation des outils informatiques (logiciel métier, formulaires,)
- Participe aux différentes réunions d’équipe
- Assure la continuité de l’activité du service en cas d’absence d’un collègue
- **Partenariat / déploiement du dispositif**
- Remonte auprès du responsable de Pôles les données territoriales et informations nécessaires aux missions d’intégration du Dispositif d’Appui à la Coordination : dysfonctionnements et risques de ruptures dans le Parcours, processus d'orientation, difficultés d'accès à un service ou à certaines informations...
- Développe un partenariat local en favorisant la coopération, la coordination et la co-responsabilisation des partenaires tout en veillant à ne pas s’y substituer et en développant une image positive de l’association et de ses missions
- Participe aux activités de partenariat, d’information et de communication (coordinations autonomies, rencontres partenaires, soirées thématiques, conférences, formations universitaires,)
- En fonction de l’évolution d’Appui Santé 37, t