Referent de Parcours

**Intitulé du poste**
Référent de Parcours de Santé Complexe (H/F)

**Description du dispositif**

**Le Dispositif d’Appui à la Coordination des parcours complexes (DAC)** offre, à destination des professionnels et acteurs de la santé (hospitaliers, de ville, médico-sociaux et sociaux) en priorité ainsi qu’aux personnes de tout âge, tout handicap, toute pathologie, en situation complexe, **des services visant à soutenir et à coordonner les prises en charge et accompagnements pour permettre un accès à la santé pour tous.**

Tous les professionnels et acteurs du champ de la santé peuvent solliciter le DAC pour des situations qu’ils jugent complexes, par l’intermédiaire d’un numéro unique. Le DAC fournit une réponse et un accompagnement des personnes sous toutes les dimensions : sanitaire, sociale et médico-sociale.

Le DAC est un outil au bénéfice des professionnels et acteurs de la santé qui a pour objectifs, en lien avec le médecin traitant, de permettre et sécuriser le maintien à domicile, éviter la fragilisation de situations, anticiper les ruptures de parcours, éviter les hospitalisations inutiles, redonner du temps aux professionnels de la santé pour leur cœur de métier, et soutenir les pratiques professionnelles.

Le DAC comporte différentes missions mises en œuvre selon le principe de subsidiarité:

- Informer et orienter les professionnels et acteurs de la santé vers les ressources et expertises adéquates du territoire
- Apporter un appui à l’organisation, la planification, la coordination et le suivi de prises en charge et accompagnements complexes dans le cadre de maintien à domicile, d’admissions en établissement de santé ou de sorties d’hospitalisation. Cette mission comporte une gradation de services du DAC en fonction de la complexité de la situation dont la gestion de cas (accompagnement intensif et au long cours de personnes âgées en situation de grande complexité et soutien aux intervenants de proximité) & et les soins palliatifs.
- Soutenir les initiatives et pratiques professionnelles (coordination territoriale) pour contribuer à la structuration des parcours de santé complexes, tout âge, toute pathologie, tout handicap, et prévenir la fragilisation de situations ou points de ruptures de parcours de santé

**Le DAC est porté par une structure associative nouvelle créée.**

L’article 23 de la loi n° 2019-774 relative à l’organisation et la transformation du système de santé prévoit la création de dispositifs d’appui à la coordination des parcours complexes (DAC).

Le DAC répond aux orientations précisées dans le cadre national diffusé en juin 2020.

Le DAC s’étend sur l’ensemble du territoire de Meurthe-et-Moselle.

Le DAC prend en compte les spécificités et problématiques de territoire et contribue, auprès d’autres acteurs, à apporter des réponses à celles-ci.

Le DAC sera organisé autour de différentes antennes regroupant les professionnels répartis sur le territoire d’intervention.

Le DAC 54 comprend un siège et 6 antennes de proximité, soit 1 pour chacun des 6 territoires suivants : Terres de Lorraine, Val de Lorraine, Briey, Longwy, Grand-Nancy et Lunévillois, et un pôle éducation thérapeutique.

Le siège portera une équipe de direction et une équipe d’appui assurant des fonctions mutualisées au niveau du département.

**Description du poste**

Profil H/F : Travailleur Social / Assistant Social / CESF / Educateur Spécialisé / IDE
Lunéville

Principales missions:
Orientation et étayage des situations:

- Il/elle intervient dans le cadre de situations complexes diversifiées, quel que soit l'âge, la pathologie ou le handicap de la personne.
- Il/elle réalise avec l'aide des assistants de parcours l'accueil et à la réception des demandes en provenance des professionnels du territoire, voire des personnes elles-mêmes ou leurs aidants
- Il/elle réalise l'évaluation de la situation, au domicile du patient si besoin, et est force de proposition quant à la définition des accompagnements
- Il/elle intervient en subsidiarité avec le territoire et dispose par conséquent d'une bonne connaissance du territoire de démocratie sanitaire et de l'offre existante

Coordination des situations:

- Il/elle accompagne l'usager dans la gestion de son parcours aux côtés des professionnels de santé, médico sociaux et sociaux
- Il/elle mobilise les solutions (sanitaires, médico-sociales, sociales) et les met en place en fonction des besoins de la personne en lien étroit avec son médecin traitant et les autres professionnels de santé ou intervenants du le parcours de santé
- Il/elle assure le suivi de la situation de l'usager
- Il/elle contribue à l'organisation de la concertation entre les professionnels de santé intervenant auprès de l'usager

Suivi des cas complexes:

- Il/elle planifie les services nécessaires en concertation avec la personne, son entourage et les