Infirmier coordinateur H/F

Contexte

En tant qu'expert dans la coordination des parcours, Appui Santé 37 s'est engagée aux côtés du CHRU de Tours dans l'expérimentation ADELE (Article 51) portée par MONKA. Ce projet s'inscrit dans un contexte où le rôle des aidants est devenu un enjeu majeur de santé publique. En France, plus de 9 millions de personnes accompagnent un proche âgé ou en perte d'autonomie. Pourtant, leur repérage reste lacunaire et leur accompagnement insuffisant, ce qui fragilise à la fois leur propre santé et la continuité de leur parcours de soins, ainsi que celui de leur proche.

La sortie d'hospitalisation représente un moment charnière de ce parcours : l'aidant se retrouve en première ligne, souvent confronté à une charge mentale accrue, à une réorganisation rapide du quotidien et à des décisions lourdes de conséquences.

Face à ce constat, l'expérimentation ADELE propose une réponse organisationnelle et numérique innovante, initiée dès l'hôpital et centrée sur la dyade aidant/aidé, avec pour objectif de prévenir l'épuisement de l'aidant.

Le dispositif s'appuie sur :

• Un repérage et une inclusion réalisés en service hospitalier ;
• Un accompagnement porté par un(e) infirmier(ère) coordinateur(rice) ancré(e) dans le Dispositif d'Appui à la Coordination (DAC 37), en articulation avec les professionnels de ville ;
• Un outil numérique partagé (application aidant MyMonka et interface professionnelle IDEC - Life Line) permettant l'évaluation initiale, le suivi mensuel, la gestion des alertes et la production de comptes rendus.

Mission générale

En tant qu'infirmier.ère ADELE, vous êtes le chef d'orchestre et l'interlocuteur unique de référence pour la dyade aidant/aidé et pour les professionnels. Vous combinez une vision sanitaire (fragilité du proche), médico-sociale (aides, financements) et sociale (isolement, démarches). Vous coordonnez, anticipez les ruptures de parcours (notamment à la sortie d'hospitalisation) et mobilisez les ressources du territoire. Vous structurez votre action à partir des scores et alertes issus des questionnaires, et vous pilotez un Plan Personnalisé de Prévention (PPP) conforme aux conduites à tenir (CAT) du dispositif.

Principales Activités

Sous la responsabilité de la responsable de territoire :

• Prise en charge et coordination des dyades aidants/aidés :

• Analyser la situation médico-psycho-sociale,

• Assurer la transition hôpital-ville (organisation des relais, anticipation des besoins à domicile).

• Élaboration, mise en œuvre et ajustement du PPP (Plan Personnalisé de Prévention) :

• Elaborer les recommandations dans le PPP selon un tableau de Conduite à Tenir,

• Planifier et prioriser les actions en lien avec l'aidant et les acteurs du territoire,
• Assurer un suivi mensuel dynamique et adapter les préconisations afin de prévenir les ruptures de soins en sécurisant les étapes critiques (sortie hospitalière, changements de parcours, relais vers le droit commun, etc.).

- Orientation vers et mobilisation des ressources :

• Orienter l'aidant et activer les dispositifs territoriaux adaptés (DAC, CPTS, SSIAD, SAAD, CRT, plateformes de répit, professionnels de santé, etc.),
• Organiser les rendez-vous et coordonner les interventions en assurant le suivi de la mise en œuvre,

• Préparer et sécuriser le relais de fin de parcours vers les dispositifs de droit commun lorsque nécessaire.

• Communication, transmissions et traçabilité :

• Tracer l'ensemble des interventions, décisions et actions dans l'outil métier (Life Line),

• Générer et transmettre des comptes rendus structurés aux médecins prescripteurs et au médecin traitant via les canaux sécurisés (MSSanté / Mon Espace Santé selon les usages),

• Contribuer à la qualité des échanges interprofessionnels (hôpital, ville, médico-social) et à la continuité d'information.

• Contribution au pilotage et à l'évaluation de l'expérimentation :

• Suivre l'activité et la file active via les tableaux de bord,

• Participer aux réunions de coordination territoriale et aux points opérationnels,
• Contribuer à la production des indicateurs et à la documentation attendue dans le cadre de la phase de faisabilité.

Conditions d'accès - Compétences

• Catégorie d'emploi - Conditions particulières

• Être Titulaire d'un Diplôme d'État Infirmier (IDE) - inscription à l'Ordre à jour,

• Avoir une expérience en coordination de parcours (personnes âgées, maladies chroniques, sortie d'hospitalisation) et/ou en lien avec les aidants,

• Avoir une bonne connaissance de l'écosystème territorial (sanitaire, médico-social et social) et capacité à activer rapidement les ressources.

• Savoir-faire / Savoir-être

• Sens des responsabilités et du travail en équipe

• Autonomie et adaptation
• Capacité à travailler de manière organisée et à gérer les priorités
• Compétences en communication écrite et verbale, esprit de synthèse
• Maîtrise des outils informatiques (tableaux de bord, messagerie sécurisée, traçabilité)
• Faire preuve de qualités relationnelles : écoute, pédagogie, communication interprofessionnelle.

Conditions particulières d'exercice de la fonction :

• Employeur : Association Appui Santé 37, partenaire de l'expérimentation ADELE
• Filière intervention, Catégorie Cadre, degré 1 (avenant 43 de la convention collective branche de l'aide, de l'accompagnement, des soins et des services à domicile (BAD))
• Temps de travail 35h/semaine sur 4.5 jours (possibilité de télétravail partiel)
• CDD de 18 mois
• Prise de poste souhaitée : 1er avril 2026

Lettre de motivation et CV requis

Type d'emploi : CDD, Temps plein

Durée du contrat : 18 mois

Rémunération : à partir de 34 000,00€ par an

Avantages :

• Travail à domicile occasionnel

Lieu du poste : Télétravail hybride Saint-Avertin)