Référent Parcours de Santé Complexe

Soumettre au responsable de pôle la fin de l’appui à la coordination ou de l’accompagnement

**À propos du poste**
Nous recherchons un référent ou une référente de parcours pour rejoindre notre équipe dynamique. Dans ce rôle clé, vous serez chargé(e) d'accompagner les bénéficiaires dans leur cheminement, en veillant à leur offrir un soutien personnalisé tout au long de leur parcours. Vous jouerez un rôle essentiel dans l'orientation et l'intégration des individus, en collaborant étroitement avec divers acteurs pour garantir une expérience enrichissante.

1. **Appui à l’organisation et à la coordination d’un parcours de santé complexe**
- Mobiliser ses compétences pour contribuer à une évaluation et à une analyse multidimensionnelle d’une situation complexe.
- Prioriser les actions à réaliser en fonction des besoins identifiés notamment le projet de vie de la personne dans une réponse graduée.
- Concourir à l’élaboration et la formalisation d’un plan d’action personnalisé / projet personnalisé de santé avec les professionnels, la personne et son entourage, en intégrant les données des évaluations dans un système d’information
- Mobiliser les acteurs et les ressources de proximité identifiés dans le plan d’action personnalisé / projet personnalisé de santé
- Assurer le suivi de la situation et réviser le projet d’action personnalisé/projet personnalisé de santé, en recherchant une stabilité/amélioration de la situation et en proposant des ajustements.
- Accompagner le responsable de pôle dans la concertation pluriprofessionnelle autour de la situation (réunion de synthèse)
- Assurer en appui du responsable de pôle la coordination des actions sociales, sanitaires et médico-sociales, être le point de référence des professionnels pour la prise en charge de l’usager

Rédiger des rapports d'activité et participer à l'évaluation des dispositifs mis en place

**2.** **Accompagnement de la personne en situation complexe et de son entourage**
- Recueillir autant que possible le consentement/assentiment de la personne à l’intervention du.de la référent.e de parcours et au partage d’information
- Effectuer une évaluation multidimensionnelle faisant apparaître les éléments du projet de vie de la personne
- Rédiger une synthèse de l’évaluation partagée avec la personne, son entourage et les professionnels impliqués autour d’elle, permettant de coconstruire le projet d’action personnalisé/projet personnalisé de santé.
- Réajuster régulièrement l’intervention de chacun en fonction des autres interventions, de l’évolution de la situation et des priorités/choix de la personne ou de son entourage
- Accompagner la personne dans une situation très complexe lors de certains déplacements nécessitant un accompagnement (dans le principe de subsidiarité)
- Lorsque la situation sera stabilisée, identifier la ressource permettant d’assurer le relais du.de (la) référent.e de parcours, l’organiser en lien avec le responsable de pôle et en informer la personne et tous les acteurs de la situation.

**3.** **Contribution à la coordination territoriale**
- Concourir à la promotion des missions du DAC et aux relations partenariales entre acteurs du territoire, à la mise à jour des annuaires des ressources en santé du territoire, au décloisonnement, à la coopération et à l’intégration entre acteurs du territoire.
- Utiliser les outils communs aux acteurs du territoire.
- Participer à des projets et dynamiques dédiés aux parcours, organisés entre les divers acteurs en territoire, à des temps d’échanges pédagogiques et des formations pluriprofessionnelles.
- Remonter en équipe les problématiques de parcours (carences, doublons,
dysfonctionnements,...), ainsi que les innovations et améliorations pour les parcours, identifiées en territoire au travers des diverses interventions.
- Accueillir et accompagner des stagiaires ou visiteurs professionnels au sein du DAC.

**4.** **Activités internes à l’équipe**
- Tracer et partager toutes les informations pertinentes concernant une situation entre autres au travers du système d’information partagé
- Renseigner les indicateurs de suivi de son activité
- Contribuer à la démarche qualité de la structure
- Participer aux réunions pluriprofessionnelles d’équipe.
- Participer à des activités obligatoires d’analyse de pratiques et / ou de
supervision.
- Se former à des compléments métiers selon les besoins identifiés par l’équipe et la direction du DAC.
- Contribuer à des projets transversaux développés avec l’équipe du DAC

**Profil recherché**
Vous êtes fait(e) pour ce poste si:

- Vous disposez d'une formation infirmier
- Vous avez une expérience significative dans l'accompagnement de publics variés
- Vous possédez d'excellentes compétences en communication et en écoute active
- Vous êtes capable de travailler en autonomie tout en faisant preuve d'esprit d'équipe
- Vous avez une bonne connaissance des dispositifs sociaux et professionnels

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