Investigateur Lutte Contre La Fraude

**CPAM DES BOUCHES-DU-RHÔNE**

**Agir ensemble, Protéger chacun **

Acteur majeur du système de soins, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Bouches-du-Rhône (2000 collaborateurs) assure des relations de proximité avec ses publics - assurés, professionnels de santé et employeurs.

Organisme de droit privé avec une mission de service public, la Caisse a pour vocation de gérer les risques liés à la maladie, la maternité, l'invalidité, le décès, les accidents du travail et les maladies professionnelles.

Pour renforcer notre équipe dédiée à la lutte contre la fraude et optimiser le pilotage des actions, **La CPAM des Bouches-du-Rhône recrute un Investigateur Lutte Contre la Fraude (F/H) en CDI au sein du Pôle Fraude Investigations.**

En nous rejoignant, vous intègrerez une équipe engagée dédiée à la défense de l'intégrité du système de santé, au sein de laquelle vous serez au cœur des enjeux de règlementation, d'investigations et des suites contentieuses.

Le Département « Investigations et Répression des Fraudes » est composé de deux services : le **Pôle Fraude Investigations** et le **Pôle Répression des Fraudes**.

Ces deux services travaillent en complémentarité et assurent le suivi d'un dossier suspecté de fraude, faute ou abus, depuis sa réception jusqu'à son analyse et sa qualification, en vue d'éventuelles suites contentieuses.

Le **Pôle Fraude Investigations** a pour missionde centraliser l'ensemble des signalements de suspicions de fraudes reçus à la CPAM des Bouches-du-Rhône ou repérés en interne. Il mène ensuite des enquêtes en chambre ou de terrain pour déterminer si les dossiers concernent des abus, des fautes ou des fraudes.

Les signalements provenant des Directions, des Pôles de Production, des Services, du Service Médical ou de tiers, sont analysés afin de procéder aux investigations nécessaires pour déceler et établir les irrégularités, les fautes ou les fraudes avérées liées à la récupération des sommes versées à tort.

Le **Pôle Fraude Investigations** se compose de 3 équipes:

- Le groupe INSPECTEURS (16 personnes) chargé des enquêtes de terrain,
- Le groupe INVESTIGATEURS ADMINISTRATIFS (12 personnes) chargé des enquêtes en chambre.
- Le groupe STATISTIQUE (1 personne) chargé de faire des requêtes et recherches dans les bases de données de l'Assurance Maladie

Le volume de dossiers augmente tous les ans, dans ce cadre la supervision ne peut plus être effectuée uniquement par le Manager. Dans ce contexte, nous recherchons un(e) référent(e) technique chargé(e) de centraliser l'expertise technique, d'améliorer le traitement des prestations et d'assurer une interprétation claire et cohérente des réglementations.

**Vos principales missions seront**:

- D'assurer un rôle de référent Expert et de supervision pour le groupe
- De superviser et d'appliquer la mise en œuvre des actions de contrôle, veiller à l'intégration des données dans les outils de gestion
- D'élaborer des programmes de contrôle, proposer des ciblages ou thématiques de contrôle, analyser les bases de données et identifier des actions innovantes
- De traiter et suivre les dossiers complexes en formalisant le résultat des investigations afin d'aider à la décision
- De suivre l'activité du service et superviser la qualité de traitements des dossiers, via l'actualisation des tableaux de bord dans une logique d'amélioration continue
- De faire évoluer les procédures, en contribuant aux mises à jour des modes opératoires, veille réglementaire et supports techniques
- D'accompagner le groupe en collaboration étroite avec le Responsable de service et d'assurer la collecte et la centralisation des questions techniques

**Vous devrez également**:

- Travailler sur des projets transverses du service
- Participer ou mener des groupes de travail
- Participer à des groupes de travail issus de programmes nationaux, régionaux
- Intervenir en réunion de service sur les points techniques
- Expérimenter les nouvelles solutions proposées (process, outils, circuits,...)

**Profil recherché**

**Vos compétences**

**Vous disposez des compétences suivantes**:

- Maîtrise des techniques de conduites d'enquêtes ainsi les méthodes de recherche de l'information
- Connaissance appréciée des applicatifs Assurance Maladie
- Analyse de risque juridique éventuellement encouru
- Aptitudes à analyser et à formuler des recommandations destinées à sa hiérarchie
- Qualités rédactionnelles (modes opératoires, sens de l'analyse et de synthèse )
- Capacité de piloter et coordonner des actions
- Maîtrise d'Excel intermédiaire

**Vous faites preuve**:

- D'aptitude relationnelle et de capacité à recueillir des informations pertinentes
- De pédagogie
- De dynamisme et d'anticipation
- De rigueur et d'organisation au quotidien
- D'une forte capacité à collaborer efficacement au sein d'une équipe
- D'autonomie tout en assurant un reporting régulier de vos activités

**Spécificités du poste**:
Le poste nécessite une expertise technique à jour, un sens aigu de la p