Infirmier(e) Coordonnateur(rice) H/F Centre de Ressources Territorial

Identification du poste

Corps : Infirmier en Soins Généraux et Spécialisés

Statut : Contractuel/Titulaire

Métier de rattachement : Infirmier(e) Diplômé(e) d'Etat Coordinateur(rice) -Encadrant d'unités de soins et d'activités paramédicales

Position dans l'organigramme : Directeur Chef de Projet

Relations professionnelles :

Equipe CRT / Membres du COPIL CRT / Equipes médicales, soignantes et d'encadrement des établissements de santé et des établissements sociaux et médico-sociaux, partenaires du CRT / Equipes des services d'aide à domicile, SSIAD et HAD / Equipes mobiles du CH de référence / Intervenants libéraux / Associations, Centres communaux d'action sociale, Maison Loire Autonomie, ARS…

Définition :

Etablir, organiser et gérer des liens permettant l'optimisation de la prise en charge sanitaire, sociale et médico-sociale d'une personne dans un parcours de soins.

Coordonner la réalisation d'une démarche pluridisciplinaire selon le projet personnalisé de coordination en santé.

Présentation du service

La mission de centre de ressources territorial (CRT) a été consacrée par la loi de financement de sécurité sociale pour 2022. Envisagée comme une alternative à l'entrée en établissement, la mission première du CRT est de permettre aux personnes âgées de vieillir chez elles le plus longtemps possible, grâce à un renforcement de l'accompagnement à domicile. La structure qui incarne le CRT devient un facilitateur du parcours de santé des personnes âgées de son ressort territorial, ainsi qu'un centre d'appui aux pratiques professionnelles pour les personnels en charge des accompagnements.

Cette mission comporte deux modalités d'intervention qui devront toutes deux être menées conjointement par les centres de ressources territoriaux :

• volet 1 – Une mission d'appui aux professionnels du territoire : formation des professionnels, appui administratif et logistique, mise à disposition de compétences et ressources gérontologiques, gériatriques et de ressources et équipements spécialisés ou de locaux adaptés ;

• volet 2 – Une mission d'accompagnement renforcé pour des personnes âgées en perte d'autonomie nécessitant un accompagnement à domicile plus intensif, en alternative à l'EHPAD.

Missions et activités

Information sur l'offre de soins du territoire, conseil et orientations des bénéficiaires

Identification des besoins en prévention et en formation des professionnels

Coordination de la mise en oeuvre des actions du volet 1 (ouverture sur l'extérieur) en collaboration avec l'assistante CRT

ADMISSION :

Recensement des potentiels bénéficiaires (selon logigramme d'orientation)

Réorientation vers les dispositifs du territoire en cas de non inclusion

Evaluation de la situation des bénéficiaires (recueil des attentes, besoins, capacités et ressources) avec conduite d'entretien (bénéficiaire et entourage)

Détermination de la proposition – réponse en coordonnant les différentes solutions pouvant être mises en place par les partenaires du CRT

Elaboration du PPCS (plan personnalisé de coordination en santé)

Contractualisation du PPCS (après négociation) avec le bénéficiaire

Suivi, co-évaluation et adaptation du PPCS, selon le calendrier prédéfini

Accompagnement du bénéficiaire et des aidants tout au long du parcours de santé

Coordination des interlocuteurs internes et externes sur le territoire du CRT

Renseignement et mise à jour des données administratives, médicales, cliniques, psychosocioculturelles dans le dossier patient

Orientation à l'issue de l'accompagnement, coordination de la mise en place d'un renfort du droit de commun si maintien à domicile

Conception et réalisation d'outils et/ou de méthodes

Elaboration de documents (notes, rapports, comptes rendus…)

Veille spécifique à son domaine d'activité (RBPP, réglementations diverses…)

Participation aux réunions institutionnelles : COPIL CRT,

Participation aux réunions de concertation hebdomadaires

Organisation de la commission d'admission

Compétences requises

Savoir-faire - Niveau requis

Analyser, évaluer la situation médicale, clinique et psycho-sociale d'une personne - Expert

Analyser, synthétiser des informations permettant la prise en charge de la personne soignée et la continuité des soins - Expert

Conduire un entretien d'aide - Expert

Conseiller le bénéficiaire et son entourage dans le cadre du Plan Personnalisé de Coordination en Santé - Expert

Argumenter et convaincre face à plusieurs interlocuteurs internes et externes - Maîtrisé

Travailler en équipe pluridisciplinaire / en réseau - Expert

Concevoir, formaliser et adapter des procédures/protocoles/modes opératoires/consignes relatives à son domaine de compétence - Maîtrisé

Concevoir, piloter et évaluer un projet/un processus relevant de son domaine de compétence - Maîtrisé

Utiliser les outils bureautiques et les logiciels métiers - Maîtrisé

Evaluer la prise en charge du parcours patient - Maîtrisé

Evaluer la qualité des prestations et s'inscrire dans une démarche qualité - Maîtrisé

Savoirs - Niveau requis

Bureautique - Connaissances générales

Conduite de projet - Connaissances approfondies

Droit des usagers du système de santé, droit de la santé - Connaissances générales

Ethique et déontologie professionnelles - Connaissances générales

Médicales générales et/ou scientifiques - Connaissances opérationnelles

Méthodologie d'analyse de situations - Connaissances appronfondies

Négociation : méthodes et techniques - Connaissances opérationnelles

Réseaux sanitaires, sociaux et médicaux sociaux - Connaissances approfondies

Risques et vigilances - Connaissances opérationnelles

Santé - Connaissances d'expert

Savoir-être et qualités requises (=manière de servir + autres à préciser)

Capacité d'adaptation

Capacité à travailler en équipe

Autonomie et prise d'initiatives

Formation/Diplôme requis :

Diplôme d'IDE

Formation en coordination

Niveau d'expérience requis :

Expériences en gérontologie et ou gériatrie

Connaissance du territoire, et de l'offre de soins

Conditions particulières d'exercice :

Temps complet

Déplacements au domicile des bénéficiaires (usage d'un véhicule de service)

Bureau multi-sites

Type d'emploi : Temps plein, CDD

Durée du contrat : 10 mois

Rémunération : 2 411,00€ à 2 457,00€ par mois

Lieu du poste : En présentiel