Référent de Parcours Complexes Au Sein D’un

**Référent de Parcours Complexes au sein d’un Dispositif d’Appui à le Coordination (DAC)**

CDI Temps plein

Le dispositif d'appui à la coordination (DAC) **vient en appui aux professionnels de santé, sociaux et médico-sociaux faisant face à des situations complexes**. Il permet d’apporter des réponses adaptées et coordonnées, quels que soient la pathologie, l’âge de la personne accompagnée ou la complexité de son parcours de santé.

**Il est au service de tous les professionnels du territoire**, qu’il s’agisse:

- Des professionnels de santé de ville, libéraux ou salariés ;
- Des personnels des établissements de santé publics, privés et HAD ;
- Des professionnels de l'ensemble du champ social et médico-social.

**Le DAC répond également aux demandes des personnes et de leurs aidants et ainsi facilite les parcours.**

**MISSIONS PRINCIPALES**

Le référent de parcours de santé complexes **apporte une réponse aux demandes d’information et d’orientation** des professionnels et usagers du territoire, et met en place, si nécessaire, et en concertation avec le médecin traitant un **appui à la coordination des parcours complexes**. Le référent de parcours de santé complexe est susceptible d’intervenir quels que soient l’âge, la pathologie, le handicap ou la situation de la personne, en subsidiarité des ressources existantes sur le territoire.

**Le référent de parcours contribue au décloisonnement et à la coopération** entre tous les secteurs (sanitaire, médico
- social, social, du droit commun) et à la pluriprofessionnalité

**Il participe à l’amélioration et à l’évolution des pratiques propres à la fonction**, des pratiques de l’équipe du DAC, et des pratiques des acteurs en matière de coordination de parcours.

Les missions du référent de parcours de santé complexes du DAC Lille Sud Douaisis s’exercent sur le **territoire Lille Sud Est Douaisis**.

Le référent mène ses missions dans une **posture éthique et déontologique**, dans le respect du **secret professionnel** **et de la capacité des personnes**, en étant **garant de la qualité du suivi de sa mission** au bénéfice de la personne dans son parcours de santé (traçabilité, impartialité, médiation, adéquation dans la durée).

**ACTIVITES PRINCIPALES**

Le référent s’organise et s’ajuste selon les besoins propres à chaque situation : l’ensemble de ces activités ne sont pas systématiquement déployées en totalité pour chaque situation, mais déclinées selon les besoins identifiés.

è _**Appui à l’organisation et à la coordination d’un parcours de santé complexe**_
- **Entrer en contact et Contribuer à une évaluation et/ou à une analyse multidimensionnelle d’une situation complexe,** avec la personne, son entourage, le médecin généraliste et les professionnels s’il y a.
- **Prioriser, en fonction des besoins** identifiés, les **actions à réaliser et les acteurs à mobiliser **afin de répondre à la situation de façon graduée, et ce en fonction du projet de vie de la personne.
- **Contribuer à/Être en charge** de l’**élaboration et la formalisation d’un **_**plan personnalisé de coordination en santé**_, avec la personne, son entourage, le médecin généraliste et les professionnels en intégrant les données des évaluations dans un système d’information partagé.
- **Transmettre les informations** au médecin traitant, ainsi qu’aux différents acteurs mobilisables, et compléter l’évaluation si besoin
- **Mobiliser les acteurs et les ressources** de proximité identifiés
- **Accompagner les personnes en refus d’aide** à l’adhésion progressive, lorsque cela est possible.
- **Favoriser, contribuer et animer la concertation pluriprofessionnelle **autour de la situation
- **Assurer le suivi de la situation** et réévaluer autant que de besoin, en recherchant une stabilité/amélioration de la situation et en proposant des ajustements avec un souci d’anticipation.
- Quand la situation le permet (stabilisation, relais identifié), **formaliser la fin de l’appui** à la coordination, en élaborant une synthèse identifiant, le cas échéant, des points de vigilance et la ressource permettant d’assurer le relais du.de (la) référent.e de parcours, l’organiser et en informer la personne et tous les acteurs de la situation..
- **Participer à l’accueil du DAC** (réception d’appels téléphoniques, gestion des mails et des diverses sources d’interpellation etc )

è _**Contribution à la coordination territoriale**_
- **Participer à la promotion** des missions du DAC, des outils et aux relations partenariales entre acteurs du territoire.
- **Participer à la mise à jour des annuaires** **des ressources **en santé du territoire
- **Contribuer à faire remonter en équipe les problématiques de parcours** ainsi que les **innovations et améliorations pour les parcours**, identifiées.

**RATTACH